Анатомия средостения

В данном конспекте мы разберём анатомию средостения.

Средостение (mediastinum) – это центральная область грудной клетки, в которой расположен комплекс органов. Средостение ограничено сзади грудными позвонками, спереди грудиной, а по бокам листками плевры, точнее ее медиастинальной частью.

Средостение делится на несколько частей. Это условное деление может отличаться в зависимости от классификаций.

Существует деление средостения на переднее и заднее (так называемая клиническая классификация).

Переднее средостение (mediastinum anterius)

Заднее средостение (mediastinum posterius)

Границей является условная линия, проведенная по корням легких во фронтальной плоскости.

Однако наиболее распространенный вариант подразумевает деление на верхнее и нижнее средостение (так называемая анатомическая классификация).

Верхнее средостение (mediastinum superius)

Нижнее средостение (mediastinum inferius)

Границей между ними является условная линия, проведенная от угла грудины до 4-5 грудных позвонков.

Нижнее средостение в свою очередь делится на переднее, среднее и заднее. Эта классификация в итоге стала признана во всем мире.

Верхнее средостение (mediastinum superior)

Сверху оно отграничено верхней апертурой грудной клетки, а снизу – уже упомянутой условной линией.

В верхнем средостении находится дуга аорты (arcus aortae)

От неё отходят три крупных ветви:

1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) — отходит на уровне верхнего края хряща II ребра. Далее направляется вверх до правого грудино-ключичного сочленения, где делится в свою очередь на правые общую сонную и подключичную артерии.

2. Левая общая сонная артерия (a.carotis communis sinistra) — отходит от плечеголовного ствола и направляется наверх в область шеи. Она проходит по левому грудино-ключичному сочленению.

3. Левая подключичная артерия (a.subclavia sinistra) от дуги аорты направляется через верхнюю апертуру грудной клетки в область шеи.

Спереди и справа от дуги аорты расположены несколько структур:

1. Тимус, или вилочковая железа (tymus) — наиболее развита у детей, а у взрослых подвергается инволюции – то есть обратному развитию и значительно уменьшается в размере.

Тимус представлен двумя долями, которые граничат помимо аорты, с загрудинной фасцией. В связи с изменением своих размером верхняя граница может достигать области шеи, а нижняя переходить в переднее средостение.

2. Плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) формируются путем слияния внутренних яремных и подключичных вен.

Левая плечеголовная вена (v. brachiocephalica sinistra)

Правая плечеголовная вена (v. brachiocephalica dextra)

Они расположены позади тимуса. Стоит отметить, что левая плечеголовная вена в три раза длиннее правой и пересекает верхнее средостение сверху вниз и слева направо. Плечеголовные вены в свою очередь сливаются и образуют верхнюю полую вену.

3. Верхняя полая вена (v. cava superior) проходит по правому краю грудины до II межреберья. Здесь она проникает в полость перикарда.

4. Правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter) – расположен между правой подключичной артерий и одноименной веной, направляется вниз и далее идет вдоль плечеголовной и верхней полой вены. А затем проходит спереди от корня легкого.

5. Плечеголовные лимфатические узлы (nodi lymphatici brachiocephalici) лежат спереди от плечеголовных вен. В них собирается лимфа от перикарда, тимуса и щитовидной желез.

Спереди и слева от дуги аорты располагаются следующие структуры:

1. Левая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior sinistra) собирает венозную кровь от трех верхних межреберий и впадают в левую плечеголовную вену.

2. Левый диафрагмальный нерв (n. phrenicus sinister) расположен между левой общей сонной и подключичной артериями. Далее он проходит позади левой плечеголовной вены и направляется спереди корня легкого.

Левый диафрагмальный нерв<br />
(n. phrenicus sinister) — Левый диафрагмальный нерв
(n. phrenicus sinister)

3. Левый блуждающий нерв (n.vagus sinister) проходит позади диафрагмального нерва.

Позади дуги аорты расположены:

1. Трахея (trachea) проходит немного правее от срединной линии. На уровне IV грудного позвонка делится на два главных бронха.

2. Пищевод (oesophageus) расположен позади трахеи и спереди от тел позвонков, а точнее от предпозвоночной клетчатки и внутригрудной фасции.справа к нему прилежит медиастинальная плевра.

3. Правый блуждающий нерв (n. vagus dexter) проходит спереди от подключичной артерии и сбоку от латеральной стенки трахеи, вдоль которой проходит к корню легкого. От блуждающего нерва в области верхнего средостения отходит правый возвратный гортанный нерв.

4. Левый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recarrens sinister) отходит от блуждающего нерва и лежит снизу от дуги аорты, поднимаясь наверх.

5. Грудной проток (ductus thoracius) лежит слева oт пищевода и в области шеи впадает в левый венозный угол — место соединения внутренней яремной и подключичной вен.

6. Паратрахеальные лимфатические узлы (nodi lymphatici paratracheales) лежат вокруг трахеи. Они собирают лимфу от верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлов.

Нижнее средостение (mediastinum inferior) делится на переднее, среднее и заднее.

Переднее средостение (mediastinum anterior) — расположено кпереди от перикарда.

Верхняя граница – это условная линия, идущая от угла грудины до нижнего края тела IV грудного позвонка. Снизу оно граничит с диафрагмой, а спереди с грудиной. В полости переднего средостения находится клетчатка, а также некоторые крупные структуры:

1. Окологрудинные лимфоузлы (nodi lymphatici parasternales) прилежат к внутренней грудной артерии. Они собирают лимфу от внутреннего нижнего квадранта молочной железы, верхней трети переднебоковой стенки живота, глубоких структур передней грудной стенки и верхней поверхности печени.

2. Верхние диафрагмальные лимфоузлы (nodi lymphatici superiores) лежат у основания мечевидного отростка. Они собирают лимфу от переднего отдела диафрагмы и верхней поверхности печени.

Среднее средостение (mediastinum medium) имеет те же верхние и нижние границы, что и переднее. Расположено позади него.

В его состав входят:

1. Перикард (pericardium), или околосердечная сумка.

Представлен двумя листками: наружным фиброзным (pericardium fibrosum)

Фиброзный перикард(pericardium fibrosum)

и внутренним серозным (pericardium serosum)

Серозный перикард имеет две пластинки: париетальная пластинка выстилает изнутри фиброзный перикард, а висцеральная пластинка (или эпикард (epicardium)) покрывает сосуды и сердце.

Висцеральная пластинка (эпикард) (epicardium)

Между этими двумя пластинками расположена перикардиальная полость (cavitas pericardialis), в которой находится небольшое количество серозной жидкости, смягчающей трение листков друг о друга.

2. Сердце (cor) расположено внутри перикарда.

Границы его проецируются на переднюю грудную стенку по нескольким точкам. Первая точка расположена на уровне хряща правого III ребра в 1 — 1,5 сантиметрах от края грудины; вторая — на уровне хряща левого III ребра в 2 — 2,5 сантиметрах от края грудины; третья расположена на уровне правого VI грудино-реберного сочленения и четвертая — в V межреберье на расстоянии 1 — 1,5 сантиметра кнутри от левой среднеключичной линии.

3. Восходящая аорта (pars ascendens aortae) начинается на уровне хряща III ребра слева от грудины. На этом уровне она выходит из левого желудочка. На уровне хряща II ребра восходящая часть переходит в дугу.

4. Верхняя полая вена (v.cava superior) частично проходит в среднем средостении. На уровне II межреберья впадает в правое предсердие.

5. Легочный ствол (truncus pulmonalis) отходит от правого желудочка сердца и лежит слева от восходящей аорты.

Бифуркация легочного ствола (bifurcatio trunci pulmonalis) расположена снизу от аорты. В этом месте от него отходят легочные артерии, которые идут к воротам легких. Отметим, что бифуркация легочного ствола соединяется с нижней поверхностью дуги аорты при помощи артериальной связки.

Эта связка формируется из артериального (Боталлова) протока (ductus arteriosus), который у плодов соединяет кровоток аорты и легочного ствола, а затем после рождения зарастает.

Артериальный (Боталлов) проток (ductus arteriosus)

6. Легочные вены (vv. pulmonales)

Выходят из ворот легких и проникают в перикард. Правые легочные вены проходят позади верхней полой вены, а левые книзу от аорты.

7. Диафрагмальные нервы (nn.diaphragmales) расположены соответственно между правой и левой медиастинальной плеврой и перикардом. Они сопровождают перикардиодиафрагмальные артерии, которые являются ветвями внутренних грудных артерий, а также венозные притоки внутренних грудных вен (vv. thoracicae internae).

Внутренние грудные вены (vv. thoracicae internae)

Перикардиальная полость имеет пазухи:

1. Поперечная пазуха (sinus transversus) спереди граничит с аортой и легочным стволом, а сзади – с левым предсердием, правой легочной артерией и верхней полой веной.

2. И косая пазуха (sinus obliquus) имеет следующие границы: спереди – левое предсердие, сзади — париетальная пластинка серозного перикарда, сверху и слева — левые легочные вены. Справа и снизу к ней прилежит нижняя полая вена.

3. А третья пазуха не всегда выделяется в номенклатуре. Она не имеет названия и расположена в области перехода передней стенки перикарда в нижнюю.

Заднее средостение (mediastinum posterius) прилежит сзади к телам V-XII грудных позвонков.

Спереди граничит с перикардом, снизу с диафрагмой, а по бокам с медиастинальной плеврой. Верхняя граница совпадает с предыдущими двумя отделами нижнего средостения.

В заднем средостении также проходит множество структур:

1. Самой крупной структурой заднего средостения является нисходящая часть аорты (pars descendens aortae). Она расположена слева от тел позвонков, проходит ниже и смещается в сторону срединной линии.

От нисходящей части аорты отходят следующие крупные ветви:

1.1 Перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) кровоснабжают заднюю область перикарда

1.2 Бронхиальные артерии (аа. bronchiales) кровоснабжают легкие и стенки бронхов

1.3 Пищеводные артерии (aa.oesophageales) питают стенку грудного отдела пищевода

1.4 Медиастинальные ветви (rr. mediastinales) кровоснабжают лимфатические узлы и соединительную ткань средостения

1.5 Задние межреберные артерии (аа. intercostales posteriores) кровоснабжают кожу и мышцы спины, а также спинной мозг. Они анастомозируют с передними межреберными артериями

1.6 Верхняя диафрагмальная артерия (a. phrenica superior) кровоснабжает верхнюю поверхность диафрагмы

Вокруг нисходящей части аорты проходят следующие структуры:

2. Правый и левый главные бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) на уровне нижнего края IV грудного позвонка отходят от бифуркации трахеи. Левый главный бронх расположен позади дуги аорты, а правый главный бронх сбоку от нее.

Правый главный бронх (bronchus principalis dexter)

Левый главный бронх (bronchus principalis sinister)

3. Пищевод (oesophagus) проходит позади левого предсердия и справа от нисходящей части аорты.

В нижней трети средостения пищевод проходит спереди от аорты и попадает в пищеводный треугольник. Этот треугольник образован спереди перикардом, снизу диафрагмой, а сзади нисходящей аортой. На передней и задней поверхностях пищевода имеется пищеводное сплетение (plexus oesophagealis). Оно образовано двумя блуждающими нервами и ветвями грудных узлов симпатического ствола.

4. Непарная вена (v. azygos) поднимается из брюшной полости справа от позвоночного столба.

В области средостения огибает правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену. В непарную вену впадают все задние межреберные вены правой стороны, бронхиальные, пищеводные и медиастинальные вены.

5. Полунепарная вена (v. hemiazygos) идет из забрюшинного пространства позади нисходящей аорты

Впадает в непарную вену. Притоками полунепарной вены являются пять нижних левых межреберных вен, пищеводные, медиастинальные вены, а также добавочная полунепарная вены.

6. Добавочная полунепарная вена (V. hemiazygos accessoria) проходит слева от позвоночного столба. В нее впадают первые 5-6 задних левых межреберных вен.

7. Грудной проток (ductus thoracicus) из забрюшинного пространства проходит между непарной веной и нисходящей аортой. В области средостения проходит позади пищевода и продолжается в верхнем средостении.

Словарь